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18 luglio 2017

Individuare il gene per sconfiggere il cancro

Il pembrolizumab è il primo farmaco usato per neoplasie diverse con la stessa variazione genetica. E la Ue ha autorizzato il primo trattamento di terapia genica

Antonino Michienzi

Dal numero di pagina99 in edicola dal 14 luglio e in edizione digitale

Il 23 maggio 2017 è una di quelle date che nella storia della medicina sembrano segnare uno spartiacque. La Food and Drug Administration, l’ente che negli Usa vigila sui farmaci, ha infatti reso disponibile un nuovo medicinale contro il cancro. Fin qui niente di nuovo: per fortuna la ricerca farmacologica produce innumerevoli nuovi prodotti ogni anno, grazie ai quali rosicchiamo giorno dopo giorno un po’ di terreno alla malattia.

La novità è che il nuovo farmaco, che si chiama pembrolizumab, non è specifico per questo o quel tumore, ma può essere usato in tutte le neoplasie purché siano presenti specifiche alterazioni genetiche. «Fino a oggi l’Fda ha approvato i trattamenti contro il cancro basandosi sulla parte del corpo da cui il tumore ha origine, per esempio il polmone o il seno», ha chiosato Richard Pazdur, a capo dell’ufficio dell’Fda incaricato di valutare la molecola. «Adesso abbiamo approvato un farmaco basandoci su un marcatore tumorale indipendentemente dalla localizzazione primaria del tumore».

Si prevede che il nuovo medicinale potrà essere usato per il tumore del colon retto, dell’endometrio, dello stomaco, del seno, della prostata, della vescica, della tiroide. Tumori diversi, ma in alcuni casi accomunati dalla presenza delle anomalie genetiche che rendono il farmaco efficace. Eccolo qua il traguardo che, quasi senza accorgercene, la medicina ha raggiunto in un batter di ciglia: trasformare oggetti che parevano usciti da un film di fantascienza in informazioni e strumenti di uso quotidiano. Geni, Dna, mutazioni, sequenziamento.

Alzi la mano chi, quando nel 2001 fu diffusa la notizia che il sequenziamento del genoma umano era stato completato, credeva che quella sfilza di lettere che forma l’informazione alla base della vita avrebbe avuto un così immediato e pratico sviluppo. Invece, il progetto Genoma Umano ha rappresentato uno straordinario volano e oggi in molti dei nostri incontri con la Medicina ci imbattiamo sempre più spesso in qualche utilizzo delle informazioni tratte dal Dna. È quella che gli anglosassoni chiamano medicina genomica, «una disciplina medica emergente che prevede l’utilizzo di informazioni genomiche di un individuo come parte della sua assistenza clinica», secondo la definizione National Human Genome Research Institute (Nhgri) americano.

 

Test, test e ancora test

Per capire quanto questo approccio stia diventando comune, il modo migliore è andare a guardare quello che è storicamente il primo e più immediato campo di applicazione: l’utilizzo delle informazioni genetiche a scopo diagnostico. Quante donne sanno che quando si sottopongono all’amniocentesi per verificare la presenza di anomalie nel feto (un esame svolto da oltre 120 mila donne ogni anno in Italia), in molti casi stanno eseguendo test genetici?

In realtà, nell’amniocentesi tradizionale non c’è nulla di genetico. Le analisi si fermano a una scala di dettaglio meno raffinata e si limitano a valutare le anomalie visibili a livello dei cromosomi, vale a dire le strutture in cui il Dna è organizzato. È un po’ come se ci si limitasse a vedere se i libri di una biblioteca sono intatti, senza andare a sondare il loro contenuto.

Ma da anni sono disponibili test sempre più sofisticati che consentono di riconoscere precocemente centinaia di difetti genetici. E cresce il numero di donne che vi ricorre (in Italia si stima siano almeno ventimila l’anno). Quegli stessi difetti che si vanno a ricercare, per esempio, con la diagnosi preimpianto nel corso di una procedura di fecondazione assistita.

 

La medicina dei piccoli numeri

Oppure quelli che portano a una diagnosi di malattia rara. È grazie all’impressionante balzo in avanti delle conoscenze genetiche che oggi la gran parte dei malati ha una diagnosi, non solo di una malattia, ma anche della specifica variante in uno sterminato catalogo che ormai conta oltre seimila malattie riconosciute. E qualcuno comincia a intravedere una cura risolutiva: per esempio poco più di un anno fa, l’Unione europea ha autorizzato il primo trattamento al mondo basato sulla terapia genica, vale a dire una strategia che prevede la correzione di un difetto genetico.

È il frutto della ricerca dell’Ospedale San Raffaele di Milano sostenuta da Telethon ed è destinata ai bambini affetti da Ada-Scid, una malattia rara che causa una compromissione del sistema immunitario che lo priva della capacità di combattere le infezioni più comuni.

 

Il cancro combattuto da dentro

Se c’è un campo, però, in cui la medicina genomica ha dato risultati spettacolari e su larga scala è quello dei tumori. A partire dal momento della diagnosi o, ancora prima, da quello della definizione del rischio di sviluppare la malattia. Difficile non ricordare il caso di Angelina Jolie che, scopertasi portatrice di un gene difettoso (il brca1) che aumenta a dismisura le probabilità di tumore, ha adottato la scelta preventiva più estrema: l’asportazione di entrambi i seni, prima, e delle ovaie e delle tube di Falloppio, poi.

Quelle stesse analisi sono eseguite ogni anno da migliaia di donne. E test simili cominciano a essere usati in altre neoplasie grazie alle sempre più complete informazioni sull’identità genetica dei tumori. Informazioni che hanno consentito di raggiungere un altro importante traguardo: mettere a punto farmaci in grado di interagire con specifiche caratteristiche genetiche della malattia.

All’inizio del millennio, per esempio, una nuova molecola (imatinib) consentì di trasformare la leucemia mieloide cronica da tumore a esito infausto in una malattia curabile o con cui è possibile convivere per lunghi anni. Da allora non esiste tumore per cui non sia stato sviluppato almeno un medicinale che vada a interferire con qualche pezzetto della sua identità genetica. Con risultati non sempre impressionanti come quelli della leucemia mieloide cronica, ma comunque importanti.

 

Direzione tracciata

Anche gli ottimi risultati, però, passano in secondo piano rispetto alla radicalità del cambio di paradigma e alla pervasività di un nuovo approccio che rapidamente sta permeando tutti gli ambiti della Medicina, da quelli più strettamente connessi alla diagnosi e alla terapia del singolo individuo fino alle strategie di salute pubblica come il controllo delle epidemie.

«La pratica della medicina è entrata in un’epoca in cui il genoma del singolo paziente contribuirà a determinare l’approccio ottimale alla cura, sia esso preventivo, diagnostico o terapeutica», scriveva sulle pagine del New England Journal of Medicine appena due mesi dopo il completamento del sequenziamento del Dna umano, il capo degli istituti per la salute nazionale americani Francis Collins. «La genomica, che è emersa rapidamente come il tassello centrale della ricerca biomedica, adesso è pronta a prendere posizione centrale anche nella medicina clinica». Mai profezia fu più azzeccata.

 

[Foto in apertura di Frauke Thielking]

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